Rejestracja

     
     
    Scharakteryzuj formę swojej działalności
     
    Numer CKK jest widoczny na każdej fakturze wystawionej przez PGF w polu ODBIORCA
    Kod klienta/CKK: *
    NIP: *
    Nazwa apteki: *
    Adres: *
    Kod pocztowy: *
    Miasto: *
    Telefon apteki: *
    E-mail (login): *
     
     
    Dane osób zarządzających kontami (dla każdego konta odrębny login)
     imię i nazwiskologin
    główne
    pracownik 1
    pracownik 2
    pracownik 3
    pracownik 4
     
    Imię *
    Nazwisko *
    Nick *
    W jaki sposób chesz
    być identyfikowany
    w serwisie? *

    Login *
    (adres e-mail)
    Imię *
    Nazwisko *
    Nick *
    W jaki sposób chesz
    być identyfikowany
    w serwisie? *

    Login *
    (adres e-mail)
    Wybierz producenta
    którego reprezentujesz
    z listy *
     
    CKK pracownika *
    NIP pracownika *
    Imię *
    Nazwisko *
    Nick *
    W jaki sposób chesz
    być identyfikowany
    w serwisie? *

    Login *
    (adres e-mail)
     
    CKK inkasenta *
    Telefon inkasenta *
    Imię *
    Nazwisko *
    Nick *
    W jaki sposób chesz
    być identyfikowany
    w serwisie? *

    Login *
    (adres e-mail)
     
    Wszystkie pola oznaczone gwiazdką (*) muszą zostać wypełnione!